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阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障基金管理办法(征求意见稿)

2018年06月01日 来源:
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第一章  

第一条 为深入贯彻旗委、旗政府关于打赢脱贫攻坚战的决策部署,进一步落实健康扶贫各项优惠政策,加快解决我旗“因病致贫、因病返贫”问题,针对全旗贫困人口中慢性病患者较多且医疗费用负担较重的实际,旗政府决定建立阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障基金(以下简称保障基金)。为保障基金有效运行,特制定本办法。

第二条 目标任务:加强各级医疗卫生体制建设,提高医疗服务的公平性和可及性,完善慢性病救治制度,使慢性病患者得到及时诊治,个人就医自付费用大幅减轻。提高贫困群众的获得感和满意度。实现全旗因病致贫、因病返贫人口全面稳定脱贫。

第三条 适用对象及用药范围:缴纳城乡居民医疗保险且持医保专用病历或健康扶贫专用病历的阿左旗建档立卡贫困人口。使用国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录内用药。

第二章 门诊慢性病补偿范围

第四条 医保管理的慢性病病种(23种)

二级及以上高血压病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、甲亢、布鲁氏杆菌病、活动性结核病、肺心病、有并发症的糖尿病、冠心病、脑血管出血后遗症、帕金森氏病、精神分裂症、心脏换瓣膜术后、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、血管支架植入及搭桥术后、再生障碍性贫血白血病、肾功能不全(购药)、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗。

第五条 “情暖驼乡”增加的慢性病病种(27种)

支气管哮喘、肺栓塞、二级下高血压病、风心病、心肌病、慢性心功能衰竭、房颤、脑梗塞后遗症、脑卒中、脉管炎、慢性活动性肝炎、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、慢性溃疡性结肠炎、糖尿病、肾炎、肾病综合症、前列腺增生、特发性血小板减少性紫癜、血友病、重症肌无力、甲减、脊柱炎、关节炎、腰间盘突出、青光眼、重性精神疾病。医保管理慢性病除外。

第三章 资金来源

第六条 旗财政每年按100万元预算补助

第四章 工作措施及流程

第七条 构筑服务体系

充分发挥旗、苏木镇、嘎查三级医疗网络的职能作用,组建家庭医生签约服务团队,落实家庭医生签约服务,开展健康教育与咨询,指导群众合理用药,为贫困人口中重点人群开展免费健康体检。

第八条  提高补偿标准

(一)医保管理的慢性病病种(23种)补偿情况:1.旗域内医保慢病定点医疗机构补偿情况:补偿时,不受医保门诊慢性病补偿限额影响,经基本医保报销(按照可补偿药品总额扣除起付线计算),再给予二次补偿至费用总额的90%,个人自付10%;2.医保管理的慢性病非旗域内定点补偿情况:每年年末(具体时间以所属医保经办机构通知为准)携《特殊门诊慢性病专用病历》、购药发票、处方清单,到所属医保经办机构申报补偿(如本人行动不便,可委托办理,委托人协偏办理时需提供患者本人及委托人身份证原件)。补偿时,不受医保门诊慢性病补偿限额影响,经基本医保报销(按照可补偿药品总额扣除起付线计算),再给予二次补偿至费用总额的90%,个人自付10%; 3.终末期肾病患者门诊透析过程中所需目录内药品费用,经医保报销后,由基金兜底至90%。

(二)“情暖驼乡”增加的慢性病病种(27种)补偿情况:原则上定点在户籍地慢性病审批的医疗机构,兜底保障基金不设起付线,经基本医保普通门诊报销,自付药品再给予二次补偿至药品总额的90%,个人自付10%。重性精神疾病患者定点到盟中心医院。

第九条 工作流程

重点围绕基本医疗服务、基本公共卫生服务和个性化服务开展工作,为患者确定购药目录及数量,提供按月送药、取药、即时结算服务模式。

(一)组织申报

医保管理的慢性病情况:贫困人口慢性病患者按要求提供诊断证明、门诊病历、检查资料等向签约定点医疗机构申报。经医保中心组织专家组审核,发放医保门诊慢性病专用病历。“情暖驼乡”增加的慢性病情况:申报所需材料参照医保管理的慢性病执行,由卫生院及社区卫生服务中心现场受理、现场审批,发放阿左旗健康扶贫慢病专用病历。纳入门诊慢性病补偿范围后,每次就诊及结算时需提供身份证、慢病专用病例等资料。

(二)药品审批

慢病审批机构严格执行审批病种与用药计划相符的原则,按照国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录内药品确定患者用药计划,科学确定用药品种类、用药量,审核通过后享受门诊慢病兜底政策。基层医疗卫生单位不能满足的慢性病药品需求,按相关规定由旗级医疗机构调剂解决。

(三)个人取药、上门送药相结合

个人取药情况:在各定点医疗机构设立“一站式”结算窗口,患者在取药时,只需支付医保慢性病扣除医保起付线后药品的百分之十的自付部分:情暖驼乡门诊慢性病在取药时支付药款,支付药品的百分之十的自付部分其他费用统一由医疗机构与医保中心、卫生计生部门进行结算。上门送药情况:患者用药在国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录范围内,家庭签约医生(嘎查医生)负责按时送药并负责收取患者自付药品百分之十的部分,其他报销、补偿费用统一由医疗机构与医保中心、卫生计生局结算。

(四)资金拨付

医保管理的慢性病补偿资金,按医保原支付渠道支付;旗卫生计生局管理的保障基金补偿资金,由旗卫生计生局为各定点医疗机构先期拨付周转资金,不足部分由医疗机构暂时垫付,医疗机构实行季报制,每季度最后一个月20日前上报结算业务相关资料,卫生计生局审核后及时将资金划拨到各定点医疗机构。

第五章 基金管理

第十条 成立阿左旗门诊慢性病扶贫保障基金领导小组,负责全面保障基金工作,领导小组下设办公室,办公室设在旗卫生计生局,负责基金日常事务工作。每年用于组织宣传、日常管理维护等工作经费控制在当年旗级财政预算资金的5%以内。

第十一条 保障基金实行收支两条线,专账存储、专人管理、封闭运行,基金管理专账设在旗卫生计生局,负责资金的申请、管理与使用,基金结余部分滚存结转下年度使用。

第十二条 各级定点医疗机构按季度报送《阿左旗“健康扶贫”慢性病患者送药取药季度资金拨付汇总表》,旗卫生计生局汇总拨付兜底资金。

第十三条 健全公示制度,各定点医疗机构每季度将补偿情况进行公示。

第六章  违规处理

第十四条 享受贫困人口慢性病门诊补偿的人员,有欺瞒行为或提供虚假材料的,私自涂改处方、费用单据的,虚报冒领或以其他不正当手段骗取资金的,经调查核实后基金不予支付医疗费用并取消受助资格,情节严重触犯刑法的移交司法机关处理。

第十五条 各定点医疗机构及其医务人员,为参保人员提供慢性病虚假诊断级处方材料的,给子通报批评,取消当年职称评定、职称兑现、年度评优资格。

第七章 职责分工

第十六条 明确职责,落实责任。各部门、各单位要将健康扶贫工作列入重要议事日程,进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制。

旗卫生计生局负责保障基金日常管理,负责各定点医疗机构的基金补偿审核、拨付等工作,加大培训力度,严格按照临床路径和个体化治疗方案管理,并加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为。

旗医保中心负责贫困人口医保范围内慢性病患者的审批及日常核查和符合医保政策的慢性病补偿工作。加强对医疗机构监管。

旗扶贫办负责建档立卡贫困人口的确认工作,定期提供建档立卡贫困人口花名册。

旗财政局将保障基金及时划入基金专账,并保障此项工作开展所需经费。

旗审计局要加强审计监督,确保资金的合理使用,杜绝挤占挪用等现象发生。

各苏木镇、街道办要宣传好保障基金救助政策。

旗内定点医疗机构要积极开展“一站式”慢性病门诊补偿结算服务,核实贫困人口身份,使用国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录内药品,建立健全档案,做好补偿工作。

第七章 保障措施

第十七条  加强组织领导。旗政府要将门诊慢性病扶贫补偿工作纳入全旗经济和社会发展目标及规划中。卫计局、旗医保中心要按照各自职责分工确保保障基金补偿政策得到有效落实。

第十八条 加强培训力度。通过旗、苏木镇、嘎查三级家庭医生服务团队中旗级专家加强对苏木镇、嘎查两级医生的专业技能和公共卫生服务及管理的培训,最大限度的发挥家庭签约医生的作用,真正实现小病不出嘎查,常见病不出苏木镇。

第十九条  注重宣传引导。各部门应通过报刊、广播、电视、互联网等媒体,以及信息宣传栏、宣传册、明白卡等途径和形式广泛宣传保障基金补偿政策。

第二十条  强化监督检查。成立保障基金监督领导小组,领导小组下设办公室,办公室设在旗医保中心,对保障基金的筹集、管理、使用情况进行监督审查。医保中心与各承担健康扶贫慢性病业务的机构签订服务协议,不定期组织相关单位开展监督检查,并依据协议处理相应违规行为,保障基金安全规范运行。监督领导小组对保障基金救助工作实行半年通报、年终检查的工作制度,确保保障基金补偿工作落到实处。

第八章 其他事宜

第二十一条 其他医疗机构无特殊许可不得从事非本辖区建档立卡贫困人口的门诊慢性病诊疗报销工作。如患者定点医疗机构发生变更,由户籍所在地基层医疗卫生单位进行变更后开展门诊慢性病报销兜底工作。严格执行分级诊疗制度及流程,规范就医秩序。

第九章    

第二十二条  本办法自2018年6月1日起实施,有效期5年。

第二十三条 本办法由阿左旗健康扶贫专项领导小组办公室负责解释。

第二十四条  本年度年初至2018年6月1日间患慢性病建档立卡贫困人口全部享受兜底政策,6月1日后稳定脱贫户不再享受兜底政策。

 

附件:1.阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障

基金领导小组

      2.阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障

基金监督领导小组

 

第一章  

第一条 为深入贯彻旗委、旗政府关于打赢脱贫攻坚战的决策部署,进一步落实健康扶贫各项优惠政策,加快解决我旗“因病致贫、因病返贫”问题,针对全旗贫困人口中慢性病患者较多且医疗费用负担较重的实际,旗政府决定建立阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障基金(以下简称保障基金)。为保障基金有效运行,特制定本办法。

第二条 目标任务:加强各级医疗卫生体制建设,提高医疗服务的公平性和可及性,完善慢性病救治制度,使慢性病患者得到及时诊治,个人就医自付费用大幅减轻。提高贫困群众的获得感和满意度。实现全旗因病致贫、因病返贫人口全面稳定脱贫。

第三条 适用对象及用药范围:缴纳城乡居民医疗保险且持医保专用病历或健康扶贫专用病历的阿左旗建档立卡贫困人口。使用国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录内用药。

第二章 门诊慢性病补偿范围

第四条 医保管理的慢性病病种(23种)

二级及以上高血压病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、甲亢、布鲁氏杆菌病、活动性结核病、肺心病、有并发症的糖尿病、冠心病、脑血管出血后遗症、帕金森氏病、精神分裂症、心脏换瓣膜术后、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、血管支架植入及搭桥术后、再生障碍性贫血白血病、肾功能不全(购药)、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗。

第五条 “情暖驼乡”增加的慢性病病种(27种)

支气管哮喘、肺栓塞、二级下高血压病、风心病、心肌病、慢性心功能衰竭、房颤、脑梗塞后遗症、脑卒中、脉管炎、慢性活动性肝炎、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、慢性溃疡性结肠炎、糖尿病、肾炎、肾病综合症、前列腺增生、特发性血小板减少性紫癜、血友病、重症肌无力、甲减、脊柱炎、关节炎、腰间盘突出、青光眼、重性精神疾病。医保管理慢性病除外。

第三章 资金来源

第六条 旗财政每年按100万元预算补助

第四章 工作措施及流程

第七条 构筑服务体系

充分发挥旗、苏木镇、嘎查三级医疗网络的职能作用,组建家庭医生签约服务团队,落实家庭医生签约服务,开展健康教育与咨询,指导群众合理用药,为贫困人口中重点人群开展免费健康体检。

第八条  提高补偿标准

(一)医保管理的慢性病病种(23种)补偿情况:1.旗域内医保慢病定点医疗机构补偿情况:补偿时,不受医保门诊慢性病补偿限额影响,经基本医保报销(按照可补偿药品总额扣除起付线计算),再给予二次补偿至费用总额的90%,个人自付10%;2.医保管理的慢性病非旗域内定点补偿情况:每年年末(具体时间以所属医保经办机构通知为准)携《特殊门诊慢性病专用病历》、购药发票、处方清单,到所属医保经办机构申报补偿(如本人行动不便,可委托办理,委托人协偏办理时需提供患者本人及委托人身份证原件)。补偿时,不受医保门诊慢性病补偿限额影响,经基本医保报销(按照可补偿药品总额扣除起付线计算),再给予二次补偿至费用总额的90%,个人自付10%; 3.终末期肾病患者门诊透析过程中所需目录内药品费用,经医保报销后,由基金兜底至90%。

(二)“情暖驼乡”增加的慢性病病种(27种)补偿情况:原则上定点在户籍地慢性病审批的医疗机构,兜底保障基金不设起付线,经基本医保普通门诊报销,自付药品再给予二次补偿至药品总额的90%,个人自付10%。重性精神疾病患者定点到盟中心医院。

第九条 工作流程

重点围绕基本医疗服务、基本公共卫生服务和个性化服务开展工作,为患者确定购药目录及数量,提供按月送药、取药、即时结算服务模式。

(一)组织申报

医保管理的慢性病情况:贫困人口慢性病患者按要求提供诊断证明、门诊病历、检查资料等向签约定点医疗机构申报。经医保中心组织专家组审核,发放医保门诊慢性病专用病历。“情暖驼乡”增加的慢性病情况:申报所需材料参照医保管理的慢性病执行,由卫生院及社区卫生服务中心现场受理、现场审批,发放阿左旗健康扶贫慢病专用病历。纳入门诊慢性病补偿范围后,每次就诊及结算时需提供身份证、慢病专用病例等资料。

(二)药品审批

慢病审批机构严格执行审批病种与用药计划相符的原则,按照国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录内药品确定患者用药计划,科学确定用药品种类、用药量,审核通过后享受门诊慢病兜底政策。基层医疗卫生单位不能满足的慢性病药品需求,按相关规定由旗级医疗机构调剂解决。

(三)个人取药、上门送药相结合

个人取药情况:在各定点医疗机构设立“一站式”结算窗口,患者在取药时,只需支付医保慢性病扣除医保起付线后药品的百分之十的自付部分:情暖驼乡门诊慢性病在取药时支付药款,支付药品的百分之十的自付部分其他费用统一由医疗机构与医保中心、卫生计生部门进行结算。上门送药情况:患者用药在国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录范围内,家庭签约医生(嘎查医生)负责按时送药并负责收取患者自付药品百分之十的部分,其他报销、补偿费用统一由医疗机构与医保中心、卫生计生局结算。

(四)资金拨付

医保管理的慢性病补偿资金,按医保原支付渠道支付;旗卫生计生局管理的保障基金补偿资金,由旗卫生计生局为各定点医疗机构先期拨付周转资金,不足部分由医疗机构暂时垫付,医疗机构实行季报制,每季度最后一个月20日前上报结算业务相关资料,卫生计生局审核后及时将资金划拨到各定点医疗机构。

第五章 基金管理

第十条 成立阿左旗门诊慢性病扶贫保障基金领导小组,负责全面保障基金工作,领导小组下设办公室,办公室设在旗卫生计生局,负责基金日常事务工作。每年用于组织宣传、日常管理维护等工作经费控制在当年旗级财政预算资金的5%以内。

第十一条 保障基金实行收支两条线,专账存储、专人管理、封闭运行,基金管理专账设在旗卫生计生局,负责资金的申请、管理与使用,基金结余部分滚存结转下年度使用。

第十二条 各级定点医疗机构按季度报送《阿左旗“健康扶贫”慢性病患者送药取药季度资金拨付汇总表》,旗卫生计生局汇总拨付兜底资金。

第十三条 健全公示制度,各定点医疗机构每季度将补偿情况进行公示。

第六章  违规处理

第十四条 享受贫困人口慢性病门诊补偿的人员,有欺瞒行为或提供虚假材料的,私自涂改处方、费用单据的,虚报冒领或以其他不正当手段骗取资金的,经调查核实后基金不予支付医疗费用并取消受助资格,情节严重触犯刑法的移交司法机关处理。

第十五条 各定点医疗机构及其医务人员,为参保人员提供慢性病虚假诊断级处方材料的,给子通报批评,取消当年职称评定、职称兑现、年度评优资格。

第七章 职责分工

第十六条 明确职责,落实责任。各部门、各单位要将健康扶贫工作列入重要议事日程,进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制。

旗卫生计生局负责保障基金日常管理,负责各定点医疗机构的基金补偿审核、拨付等工作,加大培训力度,严格按照临床路径和个体化治疗方案管理,并加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为。

旗医保中心负责贫困人口医保范围内慢性病患者的审批及日常核查和符合医保政策的慢性病补偿工作。加强对医疗机构监管。

旗扶贫办负责建档立卡贫困人口的确认工作,定期提供建档立卡贫困人口花名册。

旗财政局将保障基金及时划入基金专账,并保障此项工作开展所需经费。

旗审计局要加强审计监督,确保资金的合理使用,杜绝挤占挪用等现象发生。

各苏木镇、街道办要宣传好保障基金救助政策。

旗内定点医疗机构要积极开展“一站式”慢性病门诊补偿结算服务,核实贫困人口身份,使用国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录内药品,建立健全档案,做好补偿工作。

第七章 保障措施

第十七条  加强组织领导。旗政府要将门诊慢性病扶贫补偿工作纳入全旗经济和社会发展目标及规划中。卫计局、旗医保中心要按照各自职责分工确保保障基金补偿政策得到有效落实。

第十八条 加强培训力度。通过旗、苏木镇、嘎查三级家庭医生服务团队中旗级专家加强对苏木镇、嘎查两级医生的专业技能和公共卫生服务及管理的培训,最大限度的发挥家庭签约医生的作用,真正实现小病不出嘎查,常见病不出苏木镇。

第十九条  注重宣传引导。各部门应通过报刊、广播、电视、互联网等媒体,以及信息宣传栏、宣传册、明白卡等途径和形式广泛宣传保障基金补偿政策。

第二十条  强化监督检查。成立保障基金监督领导小组,领导小组下设办公室,办公室设在旗医保中心,对保障基金的筹集、管理、使用情况进行监督审查。医保中心与各承担健康扶贫慢性病业务的机构签订服务协议,不定期组织相关单位开展监督检查,并依据协议处理相应违规行为,保障基金安全规范运行。监督领导小组对保障基金救助工作实行半年通报、年终检查的工作制度,确保保障基金补偿工作落到实处。

第八章 其他事宜

第二十一条 其他医疗机构无特殊许可不得从事非本辖区建档立卡贫困人口的门诊慢性病诊疗报销工作。如患者定点医疗机构发生变更,由户籍所在地基层医疗卫生单位进行变更后开展门诊慢性病报销兜底工作。严格执行分级诊疗制度及流程,规范就医秩序。

第九章    

第二十二条  本办法自2018年6月1日起实施,有效期5年。

第二十三条 本办法由阿左旗健康扶贫专项领导小组办公室负责解释。

第二十四条  本年度年初至2018年6月1日间患慢性病建档立卡贫困人口全部享受兜底政策,6月1日后稳定脱贫户不再享受兜底政策。

 

附件:1.阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障

基金领导小组

      2.阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障

基金监督领导小组

 

注:您可以通过以下方式提交对该草案的修改意见 

方式一.信函: 

    通信地址:内蒙古阿拉善左旗人民政府法制办公室 

    邮   编:750300 

    来信请注明“征求意见” 

方式二.电子邮件: 

    邮   箱:azqfzb@163.com 

 

意见反馈截止时间为2018年6月11日